常用工具 医生入驻 免费问医生

枢椎齿状突骨折

  枢椎齿状骨折并非少见,在成人颈椎骨折脱位中占10%~15%,不幸的是,仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬,伴或不伴神经压迫症状的患者,应当给予反复的X线检查,包括CT检查,以免可能的齿状突骨折遗漏。

目录
1.枢椎齿状突骨折的发病原因有哪些 2.枢椎齿状突骨折容易导致什么并发症 3.枢椎齿状突骨折有哪些典型症状 4.枢椎齿状突骨折应该如何预防 5.枢椎齿状突骨折需要做哪些化验检查 6.枢椎齿状突骨折病人的饮食宜忌 7.西医治疗枢椎齿状突骨折的常规方法

1枢椎齿状突骨折的发病原因有哪些

有关齿状突骨折的分类有几种不同的系统。Schatzker等按照骨折线位于副韧带的上方或下方而分为高和低两类。Althoff将齿状突骨折分为A、B、C、D四型,A型骨折的骨折线通过齿状突的峡部,其余三型骨折的骨折线定位于更低解剖位置。

  齿状突骨折Althoff分类

  在临床上目前最为流行的分类是Anderson和D'Alonzo分类:将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。

  1、Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折,为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折,约占4%。

  2、Ⅱ型骨折又称基底部骨折,为齿状突与枢椎体连接处的骨折,最为常见,约占65%。

  3、Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折,骨折端下方有一大的松质骨基底,骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面,约占31%。

  多数作者认为这种分类方法对临床有指导意义,以其为基础,再结合骨折的程位程度和方向,以及患者的年龄等因素,能够藉以选择有效的治疗方案并判断骨折的预后。但对其中Ⅱ型齿状突骨折,有作者提出几种亚型:Hadly等提出ⅡA型齿状突骨折,定义为:齿状突基底部骨折、骨折端后下方有一较大的游离骨块,为固有的不稳定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折,ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分类和Ⅱ型骨折和Althoff分类的B型骨折;ⅡC型骨折的定义是骨折线至少一侧或两侧均位于副韧带的上方,相当于Althoff分类的A型骨折。

  此外,齿状突骨折还有一特殊类型:骨骺分离。枢椎齿状突大约2岁时在其顶端又发生一个继发骨化中心,至12岁后与枢椎齿状突的主要部分融合,而齿状突本身在4岁时开始与枢椎椎体融合,大多数可在7岁左右完成融合。故在7岁以前,齿状突骨折是以骨骺分离为特征的。


2枢椎齿状突骨折容易导致什么并发症

本病所导致的并发症中,轻度截瘫和神经痛最为常见,曾有齿状突骨折伴第十和第十二对脑神经瘫痪的报道,症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定,严重的可发生呼吸骤停,多见于老年,常当场死亡。

  未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%~72%,且同时存在潜在的寰枢椎不稳定,一旦发生移位就可能导致脑干,脊髓或神经根的急性或慢性损伤,引起严重的四肢瘫痪,呼吸功能障碍甚至死亡。


3枢椎齿状突骨折有哪些典型症状

枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状,并常有枕大神经分布区域的放射痛,颈部僵硬呈强迫体位,典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛,此类情况在临床并不常见,有15%~33%的患者有神经系统的症状和体片,其中以轻度截瘫和神经痛最为常见,曾有齿状突骨折伴第十和第十二对脑神经瘫痪的报道,症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定,严重的可发生呼吸骤停,多见于老年,常当场死亡。

  齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿,因外伤史有时不明显,Crockard等报道一组16例陈旧性齿状突骨折患者,有3例已忘了颈部外伤史,其余的患者因初诊时医师对其外伤的重要性估计过低而漏诊,症状包括C2神经根疼痛,双手无力和行走困难。


4枢椎齿状突骨折应该如何预防

本病主要是由于外伤性因素,尤其是暴力因素所引起,故预防日常生活中的损伤是预防本病的关键。骨折的预防与保护的几种方法:

  1、练功强身:应积极长期地坚持锻炼,增多在户外活动时间,多呼吸新鲜空气,促进全身血液循环和新陈代谢。可选择散步、慢跑、太极拳、保健操等项目。多活动能使血液中的钙质更多地在骨骼内存留,因而提高骨的硬度,能有效地减少骨折的发生。

  2、多晒太阳:阳光可以促进维生素D的合成,而钙的代谢依赖维生素D的作用;阳光中的紫外线能促进体内钙的形成和吸收,维持正常的钙磷代谢,使骨骼中钙质增加而提高骨的硬度。

  3、未病先防:老年不宜到人多和车多的地方活动,下雨、下雪或地上积水、结冰时不要外出,以免跌倒而发生骨折。不要攀登梯子或爬高活动,不宜在陡坡上行走,因老年下肢无力,反应迟钝而易跌倒。平时出门时,须缓步慢行,若有眼花、耳聋、头晕等症状时尽量减少外出,必须外出时要有帮助搀扶走路或手拄拐杖。夜间上厕所之前,应先在床沿坐上片刻,以使腿部肌肉力量处于兴奋状态,并可防止体位改变时的一时性低血压的发生。洗澡时,要准备好小凳子,坐着穿裤和鞋,防止跌倒。

  4、饮食调摄:多吃蔬菜、蛋白质和富有维生素的饮食,可防止骨质疏松的发生和发展。骨折早期饮食宜清淡,以利于祛瘀消肿,后期应偏味重,选择合适的饮食调补肝肾,有利于骨折的愈合和功能的恢复。

  5、密切观察:当遭受损伤后,如怀疑有骨折应及时去医院诊治。在转送途中,应采取必要的临时固定措施。如上肢骨折应用木板将手臂固定,木板长度应超过骨折部位的上、下两个关节面。也可将骨折的手臂与胸部缚在一起固定。下肢骨折可用长木板将伤肢缚扎在一起,木板长度上至腋下,下应超过脚跟,或可将患肢与另一健肢缚扎在一起固定。脊柱骨折应由双人平行搬至木板上缚扎固定,颈椎骨折应将头部两侧用沙袋垫好,限制头部活动,然后才能送医院。如有出血,应用清洁布临时包扎伤口,然后用止血带结扎。一般止血带结扎时间每次不超过1小时,每隔1小时可放松止血带1~2分钟,以看到鲜血流出为止,可防止因结扎时间过长而引起肢体缺血坏死。用石膏等方法作骨折固定后,24小时内须密切观察伤肢末端皮肤色泽的变化和肿胀情况。如发现肿胀加剧,皮肤有瘀紫应立即就诊,放松或拆除石膏,以防因石膏固定太紧而引起肢体缺血、回流不畅而坏死。骨折固定期应遵医嘱定期复查。

  6、功能锻炼:在医生指导下积极锻炼未受伤的关节,每天每小时一百次,能避免关节僵硬、挛缩和肌肉萎缩。采用轻按摩的方法自我按摩,可促进局部血液循环,有利于骨折的恢复。


5枢椎齿状突骨折需要做哪些化验检查

本病的检查主要是影像学检查:

  一、X线检查

  对怀疑诊断的患者,普通的X线检查是首选的,包括颈椎正位片,开口位片和侧方伸,屈位片,但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位,标准,清晰的X线片有时难以一次获得,在初次X线检查没有显示清晰的解剖关系或明确的骨折征象,而临床仍有怀疑时,两张开口位片和两张枕颈部侧位片应视为常规检查,以明确诊断。

  但由于颈枕部骨质重叠较多,当齿状突骨折不伴移位时,偶尔普通的X线检查会出现阴性结果,故在下述情况时,需拍摄矢状面和冠状面的断层片:

  1、临床怀疑齿状突骨折但普通X线片显示阴性。

  2、普通X线检查提示可疑骨折征象,这是最常见的指征。

  3、明确的齿状突骨折,但怀疑邻近存在伴随的骨折。

  X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断,移位和成角,最可靠的指征是移位,有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象,一个高质量的侧位片在齿状突骨折的诊断中是必需的,因齿状突骨折常伴有前后移位和成角,且移位方向的信息对治疗有指导意义,但偶尔齿状突解剖突异,出现向后倾斜,应避免误诊为骨折,间接征象如椎前软组织阴影的价值可能仅局限于损伤的定位,且有时椎前软组织是正常的,特别是伤后立即检查的情况,另一方面,有时头面部骨折,也可造成椎前软组织肿胀。

  二、CT检查

  CT检查可清楚地显示骨折及移位的情况,尤其在患者强迫体位造成普通X线片上解剖结构显示不清时。

  三、MRI检查

  MRI检查可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压的情况及脊髓损伤的程度,还有邻近软组织损伤的情况。


6枢椎齿状突骨折病人的饮食宜忌

一、骨折食疗方

  1、赤小豆适量煎,加赤砂糖少许温*之,本方适用于活血化瘀期。

  2、猪骨头1000克,黄豆250克,加水小火烧烂,加盐姜调味分饮食之。

  3、猪脊骨一具,洗净,红枣120克,莲子90克,降香、生甘草各9克,加水小火烧烂,加姜盐调味分多次饮之。

  4、鲜湖蟹2只,取肉(带黄),待粳米粥熟时,入蟹肉,再加以适量生姜、醋和酱油

  5、乌雄鸡1只(约500克),去皮毛内脏,洗净,三七5克切片,纳入鸡肚中,加少量黄酒,隔水清炖,熟后用酱油蘸

  6、生黄芪30~60克,浓煎取汁,加粳米100克,煮粥,早晚食。

  7、当归20克,黄芪100克,嫩母鸡1只,加水同煮汤食用。

  8、紫丹参50克,洗净,加水煮,取汁,其汁与猪长骨1000克、黄豆250克同煮,待烂熟,加入少量桂皮、盐即成。

  二、骨折患者最好不要吃哪些食物

  忌多吃肉骨头,忌食山芋、芋艿、糯米等胀气或不消化食物,忌过食白糖,骨折禁饮果子露。

  (以上资料仅供参考,详细请咨询医生)


7西医治疗枢椎齿状突骨折的常规方法

未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%~72%,且同时存在潜在的寰枢椎不稳定,一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤,引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗,根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑,采取积极的治疗措施。

  一、非手术治疗:包括直接石膏固定、牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种。

  对无移位的稳定型骨折,可直接选用石膏固定,8~12周后拍片复查,临床愈合后仍用颈托保护2~3个月。对伴有移位的齿状突骨折,采用牵引复位+石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5~2kg,不宜过大,以免过牵,导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定,并随时调整。2~3天内反复摄片复查(床边片包括前后位和侧位片),了解复位的情况,并调整牵引位置,一旦获得良好复位取中立位,维持牵引3~4周,然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3~4个月后拆除石膏,摄X线片了解骨折愈合情况,临床愈合后同前处理。过早行石膏固定可能导致骨折不愈合。头部Halo环固定,借助撑杆与胸部石膏连接,能够保持相当的稳定,国外文献报道可限制86%的颈部活动,治疗获得较好效果,但安装较为复杂,由于穿孔和固定,其并发症并非少见,如钉孔感染,压疮等。

  二、手术治疗:手术治疗包括前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术,及脊髓受压部位的减压术。

  1、前路螺丝钉骨折端间加压内固定术

  (1)当前流行的前路螺丝钉内固定术方法基本相似,均是从枢椎椎体的前下方向齿状突顶部钻洞,普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头,中空螺丝钉用1.2mm克氏针,到达齿状突顶部的后半部皮质,然后攻丝,最后置入合适长度的螺丝钉。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行,以即时明确克氏针和螺丝钉的方向、浓度和骨折端的位置,在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的,以防止损伤重要结构。螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质,但又不能穿透皮质进入枕骨大孔。

  (2)手术后处理:手术后在ICU病房观察24小时,密切观察呼吸情况。6周内携带一个坚硬的颈托作保护,6周可在休息和洗澡时去除颈托。于术后6周、12周和24周时复查X线片。

  (3)前路螺丝钉内固定的禁忌证

  ①齿状突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折。

  ②齿状突骨折伴不稳定的Jefferson骨折。

  ③不稳定的Ⅲ型齿状骨折,Halo支架或石膏固定不适合。

  ④不典型的Ⅱ型齿状突骨折:粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几成平等。

  ⑤C1~2不可逆的的骨折移位,如陈旧性骨折。

  ⑥齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂。

  ⑦不稳定的Ⅱ型骨折或浅的Ⅲ型骨折,伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展。

  ⑧不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年伴有退变性椎管狭窄。

  ⑨齿状突病理性骨折。

  从脊柱的生物力学观点考虑,前路螺丝钉骨折端间加压内固定术要优于后路融合术,符合AO/ASIF原则,且它能够保留至少部分的上颈椎旋转功能,更是明显的优点。但如果技术使用不当,或使用于禁忌证,则并发症较多。该手术需要特殊的器械,及双“C”臂增强X线监视器,价格昂贵,目前国内尚难以推广。

  2、上颈椎后路融合术:包括钢丝固定术(Gallie术式和Brooks-Jenkins术式)和跨关节螺丝钉固定术。这里介绍跨关节螺丝钉固定术。

  (1)手术方法:患者取俯卧位,侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位。颈部屈曲,以利螺丝钉放置,消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位。

  后正中切口从枕后粗隆至颈4,显露寰椎后弓,颈2~3棘突、椎板、关节突。对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位。注意:钳夹反弹可能是致命的,故钳夹必须牢靠。对残留的难复性后脱位可借助于应力量复位。切记复位不能勉强,或以暴力形式。

  锐刀细致解剖枢椎板和关节突,椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离,上方显露至寰枢关节的后关节囊,避免显露外侧的椎动脉,否则易致损伤。于关节突内面外侧2mm,下关节突边缘上方3mm作螺线钉置入点,在侧位影像增强X线监视下,按完全矢状面的方向,钻入2.5mm的长钻头,从峡部内侧部进入侧块,前方穿过寰椎侧块的皮质,测量长度,3.5mm皮质骨丝锥攻丝,然后置入螺丝钉。整个过程在侧位影像增强X线监视下操作,避免水平方向钻孔,否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉。

  两侧螺丝钉置入后,作C1~2后侧融合,选用植骨和后侧钢丝固定方法,可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行减压后,应融合寰枢关节,采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织,显露寰枢关节,用一根克氏针钻入寰椎侧块,即作牵引又作标志,切开关节囊,显露寰枢关节,小锐骨刀凿除关节面后半部软骨,然后以松质骨充填,螺线钉加压固定。

  (2)手术后处理:同前路螺丝钉固定术后。

  跨关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术,适用于急、慢性寰枢椎不稳,尤其伴有寰枢后弓骨折或需行C1后路减压术时,可免于施行枕颈融合术(见上一章),但技术上有一定难度。

  三、治疗方法的选择

  治疗方法的选择需根据骨折类型,是否伴有移位、复位情况及年龄等因素综合考虑。

  骨骺分离均为7岁以下儿童,一般无神经症状出现,首选的治疗方法是保守治疗。仅在牵引不能获得复位或维持复位困难时,方考虑上颈椎后路融合术。

  Ⅰ型齿状骨折通常是稳定的骨折,因骨折部位距横韧带较远,即使在未充分制动的情况下出现骨折不愈合,也不会出现不稳定的结果,故可予保守治疗。但也有作者认为Ⅰ型齿状突包括:

  1、至少一侧翼状韧带枕骨部分的断裂。

  2、至少部分覆膜的断裂,故其可能是寰枕不稳的一个X线征象,是不稳定的骨折,有潜在的生命危险,可能需要呼吸和血流动力学的支持,处理时需密切关注。如果存在纵向的分离,需立即使用Halo支架制动;伴有前或后移位者行颅骨牵引,以达到复位和减压的目的;多数患者需行枕颈融合术以达到稳定的目的。

  Ⅱ型齿状突骨折此型骨折最为常见,治疗有一定困难,争论颇多。保守治疗的不愈合率较高,anderson和D'A'Lonzo报道为36%。目前通告的治疗方法是颅骨牵引复位,然后行后路融合术、酌情行减压术。后路融合术的指征是:颈脊髓损伤;持续的颈部症状;骨折严重移位(≥5mm)或成角畸形(≥10°);寰齿间距大于5mm;陈旧性骨折或骨折不愈合。

  Ⅱ型齿状突骨折伴后移位时,采用Gallie术式后可能出现再移位,因而采用Brooks-Jenkins术式。因为在Gallie术式中,钢彘分别绕过寰椎后弓和枢椎棘突,然后在后方的植骨块后面结扎,这在寰椎后弓上产生了一个向后的力,导致术后再移位;而Brooks-Jenkins术式采用两个楔形植骨块分别嵌于两侧的寰椎后弓和枢椎椎板之间,钢丝加压固定,不产生向后的力,并能起到维持复位的作用。此外,伴后移位的患者伴有寰枢后方骨折的可能性较大,术前需注意观察,此种情况的最佳选择是后路跨关节螺丝钉固定术。

  对Ⅱ型齿状突骨折不融合或陈旧性骨折的患者,常规的方法是后路融合术。也有作者选择性地采用前螺丝钉内固定术取得成功。对伴有颈脊髓压迫症的患者,需鉴别压迫来自前方还是后方。对主要是前主的压迫,后方的间接减压不能解除压迫,需施行前方经口手术,切除齿状以获得减压,并结合不同的后路融合术。

  Ⅲ型齿状突骨折无移位的Ⅲ型骨折是稳定的骨折,可予石膏和颈托固定。对伴有移位的Ⅲ型骨折可行牵引复位加石膏固定。国外文献多推荐Halo支架治疗,目的是在Halo支架上纠正成角畸形,并制动到骨折愈合,因明显的齿状突向前移位或成角畸形将造成颈椎管狭窄和脊髓压迫,对残留的移位一般不需治疗。对一些特殊的不稳定骨折需考虑手术治疗。包括后路融合术和偶尔的、前路螺丝钉内固定术。

  年龄大于60岁被认为是齿状突骨折难以愈合的指征,尤其是Ⅱ型骨折,故应考虑手术治疗。Bednar等对11例平均年龄74岁的齿状突骨折患者进行前瞻性治疗研究,发现积极的治疗(早期手术和术后早期活动)可显著降低老年齿状突骨折患者死亡率。

  多发伤和伴随伤对多发伤的患者要全面诊断,分清主次,按序处理。对伴先天性畸形的患者,如扁平颅底、寰椎枕化等,应根据脊髓压迫的部位和损伤的情况,应根据影像学检查充分考虑损伤的情况,创伤机制及脊髓功能,综合处理,达到减压和稳定的目的。

  四、治疗程序

  根据当前国内的情况,前路螺丝钉固定术尚难以推广,尽管这是更符合脊柱生物力学特点的治疗方法。对一个齿状突骨折患者,首先要明确诊断,对诊断的五点内容应有明确的答案。对伴有邻近骨和韧带损伤的患者,可早期手术治疗;对无邻近组织伴随伤的患者,首先考虑保守治疗,力争早期牵引复位,复位后维持牵引、固定,以期愈合。对复位困难或复位难以维持的患者,及陈旧性骨折不融合者可者可考虑早期施行寰枢固定和融合术;对伴有寰枢椎不稳的患者,常伴有脊髓和神经压迫症,不能单纯固定寰枢椎,必须将寰椎后弓切除减压,必要时应将枕骨大孔后缘切除减压,然后行枕颈融合术。


当前城市:
深圳
【切换】